.

Wat is een beroerte
Hersenbloeding, herseninfarct en TIA

Als de bloedvoorziening naar de hersenen plotseling onderbroken wordt, spreekt men van een beroerte. Er kan dan sprake zijn van een hersenbloeding, van een herseninfarct en van een TIA of tijdelijke/voorbijgaande beroerte (zie hieronder). Een beroerte wordt ook wel een stroke (Engels) of een CVA genoemd: Cerebro Vasculair Accident.

Doordat er geen bloed meer komt in een deel van de hersenen, functioneert een deel van de hersenen niet meer. Meestal treden er verlammingen op, naast andere verschijnselen.

In Nederland krijgen ongeveer 30.000 mensen per jaar een beroerte en leven rond 120.000 mensen met de gevolgen van een beroerte. Het is doodsoorzaak nummer 4 in Nederland en één van de belangrijkste oorzaken van (blijvende) invaliditeit.
 

Herseninfarct
In 80% van de gevallen van de beroertes gaat het om een herseninfarct. Dit ontstaat als een bloedstolsel een slagader in het hoofd afsluit, waardoor een deel van de hersenen geen bloed en dus geen zuurstof meer krijgt. Dit deel van de hersenen sterft daardoor af. De oorzaak van de vernauwing in de slagader kan slagaderverkalking (ook wel atherosclerose genoemd) zijn, maar het is ook mogelijk dat een bloedprop via het hart naar de hersens aangevoerd is en daar een ader afsluit.

Hersenbloeding
Een hersenbloeding ontstaat doordat een zwakke plek in een bloedvat openbarst of scheurt. Hierdoor raakt er hersenweefsel beschadigd. De verschijnselen zijn hetzelfde als bij het herseninfarct.

TIA (tijdelijke of voorbijgaande beroerte)
Als de verschijnselen van een beroerte maar kort aanhouden, is er sprake van een TIA (transient ischemic attack). Dit is een tijdelijke beroerte, waarbij de verschijnselen tussen de 20 minuten en 24 uur aanhouden. Verlamming, duizeligheid, dubbelzien of blindheid aan één oog zijn veelvoorkomende verschijnselen. Meestal aan één kant, omdat de TIA meestal maar in één hersenhelft zit. De linker hersenhelft stuurt de rechterkant van het lichaam aan en de rechter hersenhelft stuurt de linkerkant van het lichaam aan. Bij verlamming aan de linkerkant van het lichaam, is er dus sprake van een beroerte ergens in de rechter hersenhelft. Verder zit het spraakcentrum weer in de linkerhersenhelft.


Signalen van een beroerte
Hersenbloeding, herseninfarct en TIA

Voorafgaand aan een beroerte, is er in 20 tot 30% van de gevallen sprake van kortdurende uitvalsverschijnselen in de hersenen. Deze kunnen zich uiten in:
- dubbelzien
- blindheid aan één van beide ogen
- wartaal praten, moeilijk praten
- evenwichtsproblemen, duizeligheid, gebrekkige coördinatie van armen en benen
- een afhangende mondhoek en/of een scheef gezicht
 

Vaak duren deze signalen korter dan 20 minuten en verdwijnen ze binnen een dag weer. In dat geval is er sprake geweest van een TIA, een voorbijgaande beroerte dus. Een TIA kan echter een belangrijke voorbode zijn van een hersenbloeding of herseninfarct (de “echte” beroerte).
 

De FAST-test
De FAST-test (Face Arm Speech Test) is een snelle test om een beroerte bij iemand te herkennen. Hieronder staat aangegeven hoe u deze test uitvoert:

Face (gezicht) : vraag aan de persoon om te lachen of de tanden te laten zien. Als de mond scheef staat of een mondhoek naar beneden hangt, kan dit duiden op een beroerte.
Arm (arm) : vraag aan de persoon om beide armen op te tillen en voor zich uit te strekken met de binnenzijde van de hand naar boven. Als een arm wegzakt of rondzwalkt kan dit duiden op een beroerte.
Speech (spraak) : vraag aan de persoon of aan omstanders of er verandering in het spreken zijn opgetreden. Als de persoon onduidelijk begon te spreken of niet meer uit de woorden kon komen, kan dit duiden op een beroerte.

Doet minimaal één van deze bovenstaande verschijnselen zich voor, handel dan direct en bel 112. Hoe eerder een beroerte behandeld wordt, hoe meer kans op herstel! Geef ook door aan 112 hoe laat de verschijnselen begonnen.

Tot slot kan de T in FAST gebruikt worden voor Tijd. Het is belangrijk om bij één of meer signalen zoals hierboven beschreven, de tijd van aanvang van de verschijnselen te onthouden en door te geven aan de huisarts of aan 112. Dit is van belang voor de behandeling.



Gevolgen van een beroerte
Hersenbloeding, herseninfarct en TIA

Een beroerte heeft lichamelijke gevolgen, maar zeker ook psychologische en sociale. Welke gevolgen precies, hangt af van de zwaarte van de beroerte (de omvang van de beschadiging) en van de plek van de beroerte.
Veel voorkomende lichamelijke gevolgen zijn:

- spraakstoornissen, wartaal uitslaan
- taal moeilijker spreken én begrijpen
- verlammingsverschijnselen, meestal aan één kant van het lichaam
- uitval van gezichtsvermogen, meestal aan één kant van het lichaam
- verstoorde waarneming, zoals nog maar één kant van een bord eten zien
- concentratieproblemen, vergeetachtigheid
- vertraging van het denkproces, alles gaat in een flits aan iemand voorbij
- stoornissen in gedrag, emoties en/of denken; denk hierbij aan depressiviteit, zelfoverschatting, - snel geëmotioneerd of boos zijn
 

Doordat er na een beroerte vaak sprake is van moeilijkere communicatie (met de omgeving), gedeeltelijk verlies van het gezichtsveld en fysieke problemen, kunnen mensen problemen krijgen. Zo kan men door (gedeeltelijke) invaliditeit in de ziektewet belanden, sociale contacten kunnen minder worden en ook de familie kan heel wat te stellen krijgen met de patiënt waardoor daar druk ontstaat of schuldgevoelens ontstaan. Dit zorgt ervoor dat de gevolgen van een beroerte een enorme impact kunnen hebben op de patiënt en zijn/haar omgeving.

Hersenbloedingen

Onder een hersenbloeding verstaan we hier een plotselinge en spontaan opgetreden bloedophoping in of rond de hersenen. Bloedingen als gevolg van een ongeval blijven in deze tekst buiten beschouwing.

Oorzaken

De spontane hersenbloedingen vallen uiteen in:

- bloedingen in de hersenen, de intracerebrale bloeding

- bloedingen rond de hersenen

- de subarachnoïdale bloeding

- de subdurale bloeding

De intracerebrale bloeding

De bloeding in het hersenweefsel is onder te verdelen in twee categorieën:

- een bloeding "zonder oorzaak"

- een bloeding "met een oorzaak"

Bloeding "zonder oorzaak"

Uiteraard heeft deze bloeding wel een oorzaak, daarom staat het in de aanhef tussen aanhalingstekens. Bij dit soort bloedingen is het echter niet mogelijk met nader onderzoek (angiografie) een oorzaak aan te tonen, zodat een operatie hier niet in aanmerking komt.

Het gaat hier meestal om oudere patiënten (ouder dan 65 jaar) met in de voorgeschiedenis hoge bloeddruk, suikerziekte, aanwijzingen voor "aderverkalking" of een combinatie hiervan. De bloeding treedt plotseling op en is meestal gelegen diep in de hersenen, in een gebied dat de basale ganglia genoemd wordt. Vrijwel altijd heeft de bloeding een halfzijdige verlamming aan de tegenover gelegen lichaamshelft tot gevolg (eventueel ook een spraakstornis) en meestal is er enige bewustzijnsdaling. De behandeling vindt meestal door de neuroloog plaats, slechts zelden is er reden operatief in te grijpen. De verschijnselen lijken sterk op die van het herseninfarct (de beroerte of CVA).

Bloeding "met een oorzaak"

Deze bloedingen treden eveneens plotseling op, maar verschillen van de eerste categorie doordat ze meestal op jongere leeftijd optreden en vaak meer aan de oppervlakte liggen. Bij dit soort bloedingen wordt na de CT-scan altijd angiografie gedaan om na te gaan of er een afwijking aan de bloedvaten bestaat als oorzaak. Er zijn twee soorten van afwijkingen van belang:

de arterio-veneuze malformatie (AVM), dit is een misvorming, een kluwen van bloedvaten bestaande uit aders en slagaders. Al heel vroeg in de zwangerschap (2e tot 3e week) ontstaan deze misvormingen tijdens de aanleg van het vaatbed. Ze zijn dus altijd al aanwezig en kunnen in de loop van het leven aanleiding zijn tot een hersenbloeding. Een andere wijze waarop ze aan het daglicht komen kan zijn door een epileptische toeval. En ze kunnen natuurlijk het hele leven onontdekt blijven. Ongeveer drie kwart van de gevallen kan geopereerd worden, de overige liggen zo diep, zijn zo groot of zijn zo moeilijk toegankelijk dat opereren zonder grote schade te veroorzaken niet mogelijk is. Voor zulke vaatkluwens is een speciale bestraling eventueel mogelijk. Een AVM kan ook op de angiografie onzichtbaar zijn, maar b.v. op de CT-scan of MRI wel gezien worden.

het aneurysma. Dit is ook een aangeboren afwijking van een bloedvat, en wel van een slagader. Hoewel de bloeding meestal rond de hersenen plaatsvindt, kan ook een bloeding in het hersenweefsel een gevolg zijn van een gebarsten aneurysma. 

De subarachnoïdale bloeding

Wat is een subarachnoïdale bloeding?

Een subarachnoïdale bloeding is een plotselinge bloeding die optreedt rondom de hersenen. Vrijwel altijd is een dergelijke bloeding het gevolg van een gebarsten aneurysma. Een aneurysma is een uitstulping, uitbochting van de wand van een van de slagaders van de hersenen. Er zijn typische plaatsen waar deze zich vooral voordoen, maar in principe kunnen ze overal vóórkomen. De zwakke plek is aangeboren, het aneurysma zelf ontwikkelt zich waarschijnlijk langzaam tijdens het leven. Begunstigende factoren hiervoor zijn hoge bloeddruk en "aderverkalking". Bij dit laatste gaat het om verstarring van de wand van de slagaders. Dit gebeurt versterkt onder invloed van factoren als hoge bloeddruk, suikerziekte, roken en een hoog cholesterolgehalte van het bloed.

Vóórkomen en verschijnselen

Een subarachnoïdale bloeding treedt meestal op rond het 40e tot 50e levensjaar. De verschijnselen zijn een zeer plotseling optredende heftige hoofd- en nekpijn. Veel patiënten beschrijven een "knapje" of slag in de nek. Ongeveer 25% van de patiënten overlijdt binnen heel korte tijd als gevolg van de bloeding. Bij diegenen bij wie de bloeding tot stilstand komt is de situatie sterk verschillend, deze kan variëren van volledig helder tot een diep coma.

Helaas wordt een dergelijke bloeding niet altijd als zodanig herkend. Vooral als de patiënten alleen maar over hoofdpijn of nekpijn klagen wordt vaak gedacht aan migraine en soms vindt zelfs verwijzing naar een fysiotherapeut plaats. Gemiddeld komt een dergelijke bloeding 5 keer per 100.000 inwoners per jaar voor, zodat een huisarts dit ongeveer maar één keer per 8 jaar ziet! Geen aandoening om een grote ervaring mee op te doen.

Onderzoek

Als de patiënt is doorverwezen naar het ziekenhuis wordt daar in eerste instantie een CT-scan gemaakt om de aanwezigheid van bloed te bevestigen. Soms kan het nodig zijn om aanvullend een ruggenprik (lumbaalpunctie) te doen, waarbij de aanwezigheid van bloed in het hersenvocht bewijzend is. Vooral bij bloedingen die wat langer geleden zijn opgetreden kan de CT "schoon" zijn, doordat het bloed al is opgelost. Het hersenvocht (de liquor) blijft echter lange tijd gelig als gevolg van afbraakproducten van het bloed. Het uiteindelijk bewijs van de diagnose wordt geleverd door de angiografie (vaatonderzoek) van de hersenen. Hierbij worden alle hersenvaten onderzocht, omdat in ca. 15% van de gevallen meer dan één aneurysma kan worden gevonden.

Behandeling

De behandeling van een aneurysma bestaat uit operatie. Alleen het definitief afsluiten van de uitstulping met behulp van een klemmetje (of eventueel een z.g. coil, zie verderop) geeft de garantie dat een bloeding niet weer kan optreden. Wat betreft het beste tijdstip voor een operatie spelen twee belangrijke factoren een rol:

- het risico van een volgende bloeding. Na de bloeding is er een stolsel gevormd, dat een verdere bloeding voorlopig tegenhoudt, maar dat op den duur zal oplossen. Het blijkt dat dit risico het grootst is tegen de 14e dag na de bloeding.

- de vasospasme of vaatkramp. Dit is een toestand waarbij de slagaders in het hoofd (en dat hoeft niet per se bij het aneurysma te zijn) zich vernauwen, waardoor de doorbloeding in hun verzorgingsgebied afneemt. De oorzaak is niet precies bekend, maar het heeft waarschijnlijk zowel met het aneurysma zelf als met de ophoping van bloedproducten rond te vaten te maken. Het risico voor vaatspasme is het grootst tussen de 4e en 10e dag. Omdat een operatie ook kan bijdragen tot het optreden van vasospasme, lijkt het op grond hiervan beter in deze periode niet te opereren.

In principe zal geprobeerd worden zo vroeg mogelijk te opereren. Bij de keuze van het tijdstip voor operatie wordt rekening gehouden met de tijd na de bloeding, de algemene toestand van de patiënt, de plaats en grootte van het aneurysma en eventueel opgetreden vasospasme. Behalve bij de angiografie kan vasospasme goed gemeten worden met behulp van transcraniële doppplersonografie.

De operatie

Bij de operatie wordt via een luikje in de schedel onder de microscoop het bloedvat waar het om gaat opgezocht, waarna over de uitstulping een klemmetje (clip) wordt geplaatst. Na de ingreep verblijft de patiënt op de intensive care afdeling zo lang als nodig is. In een aantal gevallen (ca. 15%) ontwikkelt zich een probleem met de afvloed van het hersenvocht, hydrocefalie , waarvoor eventueel nog een drainage moet worden aangelegd.

Links een vrijgelegd aneurysma, rechts is een clip over de hals geplaatst.

Coilen

De laatste jaren is een nieuwe behandelingsmethode in opkomst, die bestaat uit het aanbrengen van dunne platinadraadjes in de zak van het aneurysma. Dit gaar via een catheter (slangetje), die via de lies door de bloedvaten tot bij het aneurysma wordt gebracht, ongeveer net als bij een angiografie. Niet alle aneurysma's komen voor deze methode in aanmerking, al wordt de behandeling wel steeds meer toegepast. Hoewel het minder riskant lijkt dan een "open" operatie zijn er ook aan deze methode wel degelijk risico's verbonden. Men moet daarbij denken aan scheuren van het aneurysma tijdens de procedure en ook kan vasospasme optreden.

De subdurale bloeding

Deze bloeding, gelegen tussen het harde hersenvlies (de dura) en de hersenen, hoort eigenlijk niet in dit verhaal thuis, omdat het hierbij om een bloeding als gevolg van een ongeval(letje) gaat. We onderscheiden twee vormen:

het acute subdurale hematoom

het chronische subdurale hematoom.

Het acute subdurale haematoom

Dit wordt gezien direct in aansluiting aan een meestal ernstig ongeval met schedelletsel. Door het afscheuren van aders kan er een laagje bloed gezien worden op de CT-scan. Meestal is dit niet zodanig dat het geopereerd hoeft te worden. De prognose van het acute subdurale hematoom is zeer slecht. Er is immers veel meer aan de hand dan alleen het bloedfilmpje.

Het chronische subdurale hematoom

Dit treedt meestal op bij oudere mensen, en het heeft te maken met de vermindering van de hoeveelheid hersenweefsel, zoals bij het ouder worden gebruikelijk is. Vaak wordt er (soms bij navragen) een klein onbetekenend ongevalletje aangegeven, zoals b.v. een stoot met het hoofd tegen een kozijn of een kofferbak. Veel patiënten kunnen zich geen ongeval herinneren. Het ziektebeeld ontwikkelt zich sluipend en kan bestaan uit sufheid, verwardheid, spraak- en begripstoornissen, eventueel een halfzijdige verlamming. Het kan sterk lijken op dementie, zoals die ook bij ouderen gezien wordt. Een CT-scan brengt de diagnose aan het licht.

De behandeling bestaat uit het aftappen van de bloeduitstorting door middel van gaatjes in de schedel. Wanneer zich een dikke kapsel gevormd heeft, moet dit via een luikje worden verwijderd. Het schedeldak wordt in die gevallen meestal pas na een aantal weken weer hersteld, omdat de hersenen eerst weer moeten "uitzetten". De aandoening komt soms dubbelzijdig voor. De prognose is zeer goed.

Een herseninfarct

Een herseninfarct, in de volksmond ook wel beroerte genoemd, ontstaat door een blokkade van een bloedvat in de hersenen. Een deel van de hersenen komt zonder zuurstof en voedingsstoffen en ondervindt hiervan schade en gaat minder functioneren of sterft af.

Oorzaken
Herseninfarcten zijn grofweg in te delen in twee soorten:

Trombo-embolisch
Bij een embolie is een bloedprop van een ander deel van de slagaderlijke circulatie losgeschoten en is vast komen te zitten in een slagader. Dit kan zijn in de hersenen zelf, maar ook in een ader die bloed naar de hersenen brengt. Als een bloedprop losschiet en een bloedvat in de hersenen blokkeert, ontstaat een infarct. Belangrijkste plaatsen waar de stolsels vandaan komen zijn de halsslagaderen (door aderverkalking aldaar) en het hart (door hartritmestoornissen, vooral bij atriumfibrilleren ('boezemfladderen') en door afwijkingen van de vorm van het hart (bv cardiomyopathie) of de kleppen.

Atherosclerotisch
Bij een atherotrombotische of -sclerotische beroerte is aderverkalking de boosdoener. Vetten hebben zich aan de binnenkant van de bloedvaten vastgezet. Hiervan kan een stukje afbreken. Als dit stukje een bloedvat in de hersenen blokkeert treedt een infarct op. Risicofactoren zijn hoge bloeddruk (hypertensie), hoog cholesterolgehalte, hoge leeftijd, familiair voorkomen van hartvaatziekten, overgewicht, roken en suikerziekte (diabetes mellitus).

Diagnostiek
In de acute fase is een CT-scan van de hersenen nodig en voldoende om de oorzaak van de acute neurologische uitval te onderzoeken. Alleen als er twijfel is, kan voor een MRI worden gekozen, maar deze heeft als nadeel dat de beschikbaarheid minder groot is en dat het onderzoek langer duurt. Verder wordt altijd bloed afgenomen, wordt de bloeddruk geregeld gemeten en wordt een hartfilmpje (ECG) gemaakt. In de dagen na de beroerte wordt vaak een echo onderzoek (duplex) van de halsvaten gemaakt om vernauwingen (stenosen) aldaar op te sporen.

Behandeling
Behandeling valt in 2 delen uiteen: directe behandeling van het acute infarct (trombolyse) en secundaire preventie ter voorkoming van nieuwe herseninfarcten en andere hart- en vaatziekten.

Trombolyse
Indien een patiënt met een herseninfarct (ruim) binnen 3 uur in het ziekenhuis aanwezig is en er geen medische bezwaren (contra-indicaties) zijn, kan een directe behandeling worden gegeven om het stolsel te proberen op te lossen. Er wordt dan na de onderzoeken op de spoedeisende hulp direct een medicijn gegeven, binnen 3 uur na ontstaan van de eerste klachten. Dit medicijn (r-tPA, actilyse®) kan helaas bijwerkingen hebben in de vorm van kleine maar ook ernstige bloedingen in de hersenen en elders in het lichaam. Bij elkaar heeft 1 op de 10 mensen baat bij trombolyse, en omdat het om veel herseninfarct patiënten per jaar gaat, is dit op landelijk (en mondiaal) niveau (kosten)effectief.

Secundaire preventie
Onafhankelijk of er nou wel of geen trombolyse is gegeven, zullen alle patiënten een behandeling krijgen ter preventie van nieuwe hart- en vaatziekten en herseninfarcten. Deze bestaat uit leefregels (afvallen, stoppen met roken, gezonde voeding, regelmatige lichaamsbeweging en matig met alcoholgebruik) en uit medicijnen. Bijna alle patiënten komen in aanmerking voor bloedverdunners in de vorm van bloedplaatjesremmers (carbasalaatcalcium = Ascal® en dipyridamol = Persantin®). Daarnaast zullen de meeste patiënten medicijnen krijgen om de bloeddruk en het cholesterolgehalte te verlagen, want recent onderzoek heeft laten zien dat ook bij licht verhoogde waarden, het effectief is om deze naar beneden te krijgen. Bij een ernstige vernauwing van de halsslagader aan de kant van het herseninfarct van > 70% kan een operatie worden gedaan (carotisendarterectomie), deze ingreep is veel effectiever voor mannen dan vrouwen om nog onbekende redenen. Als er een specifieke stolselbron uit het hart is, worden meestal sterke bloedverdunners via de trombosedienst gegeven (orale anticoagulantia).

Gevolgen
De gevolgen van een herseninfarct zijn afhankelijk van waar in de hersenen het infarct optreedt en de hoeveelheid hersenweefsel dat beschadigd is. Gevolgen die er onder andere kunnen zijn, zijn: verlamming (meestal halfzijdig), gevoelsstoornissen, gezichtsvelduitval, slikstoornissen, afasie. Deze verschijnselen kunnen ook ontstaan na een hersenbloeding. Ze worden samen beschreven onder de noemer CVA (cerebrovasculair accident). Beroerte is de derde doodsoorzaak in de Westerse wereld, na hartaandoeningen en kanker. Van alle patiënten met een beroerte overlijdt een derde binnen het eerste jaar na de beroerte. Ongeveer 10% van de patiënten krijgt opnieuw een beroerte in de loop van het eerste jaar.

Recent onderzoek laat zien dat 70% van de patiënten na een beroerte last heeft van cognitieve, emotionele en gedragsproblemen. Ongeveer 2 op de 5 patiënten ondervindt als gevolg van de beroerte min of meer ernstige beperkingen bij het uitvoeren van activiteiten in het dagelijks leven. Beroerte is hiermee een van de belangrijkste oorzaken van invaliditeit.

De gevolgen worden bepaald door de plaats in de hersenen waar een beroerte zich voordoet. In elk deel van de hersenen bevindt zich een ander "regelcentrum" voor bepaalde lichaamsfuncties, emoties en gevoelens. Lichamelijke gevolgen van een beroerte kunnen zijn: éénzijdige verlamming, gedeeltelijke blindheid(hemianopsie), afasie/dysartrie. Naast lichamelijke gevolgen zoals éénzijdige verlammingen, is er vaak sprake van "minder zichtbare" gevolgen, vergeetachtigheid, depressiviteit en gedragsveranderingen.

Bronnen:

Neurologie. A.Hijdra. Elsevier/Bunge
Handboek cerebrovasculaire aandoeningen. Franke & Limburg. Uitgeverij de Tijdstroom
 

TIA