.

Inleiding
Veel vrouwen vallen, als hun zwangerschap misloopt, van een roze wolk in een zwart gat. Ze worden gewoonlijk geconfronteerd met vervelende reacties. Vooral als het om een eerste miskraam gaat in de eerste drie maanden, stuiten ze op een muur van onbegrip, soms zelfs bij hun naaste familieleden en vrienden.

"Ik ben ervan overtuigd dat het motto 'niet zeuren' de boventoon voert. Pas als iemand drie of meer keer een miskraam heeft gehad wordt er iets erkend in de sfeer van 'wat sneu nou'."

"Ik kreeg opmerkingen als: O, de eerste een miskraam, dat is doodnormaal. Of ze begonnen over een kennis die er wel vijf had gehad, of een doodgeboren kind met acht maanden, het kon altijd wel erger. Terwijl ik op dat moment een heel essentieel verdriet leed. Het was voor mij heel belangrijk dat er over gepraat mocht worden. Ik vond het zo raar dat daar een taboe op leek te rusten."

Huisartsen en specialisten, voor wie een vrouw met een miskraam een routinegeval is, houden vaak te weinig rekening met de emotionele beleving van de vrouw. Hun voorlichting schiet bovendien nogal eens tekort en veel vrouwen worden dan ook overweldigd door de lichamelijke verschijnselen, zoals hevig bloedverlies, waarmee een miskraam vaak gepaard gaat.


Het verloop van de miskraam
Bloedverlies is bij bijna elke vrouw het eerste verschijnsel van een miskraam. Meestal begint het met beetje bruine afscheiding of een beetje helder bloedverlies. Maar het kan ook meteen al om een flinke menstruatie-achtige bloeding gaan. Doorgaans is er dan nog geen pijn, of is de pijn gering. Maar een miskraam kan zich ook aankondigen door pijn onder in de buik of door het afnemen van de zwangerschaps-verschijnselen. Soms wordt een (naderende) miskraam bij toeval ontdekt op het moment dat er nog helemaal geen lichamelijke tekenen van een dreigende miskraam aanwezig zijn. Dat kan gebeuren wanneer er een onderzoek naar de harttonen (doptone) of een echoscopie wordt gedaan
 

De hoeveelheid bloedverlies
Bij drie op de vier vrouwen zal de hoeveelheid bloedverlies bij een spontane miskraam 'matig' zijn, ofwel te vergelijken met een flinke menstruele bloeding. Zo kun je althans in de medische boeken lezen. De praktijk is echter vaak anders. Want wat verstaat men nu onder een flinke menstruele bloeding? Wat voor de ene vrouw een 'flinke' bloeding is, is voor de andere vrouw een 'normale' hoeveelheid. En tot hoeveel weken zwangerschap is bij een miskraam de hoeveelheid bloedverlies nog met een flinke menstruatie te vergelijken? Artsen onderschatten de hoeveelheid bloedverlies nog wel eens. Of ze proberen de uiteraard angstige vrouw gerust te stellen. In het algemeen kun je er van uit gaan, dat de bloeding heviger is dan je verwacht en erger zal zijn dan bij een hevige menstruatie. Bij een zwangerschapsduur van tien of meer weken, kan de bloeding echt ernstig zijn, 'alsof je leeg loopt'.

Wanneer het bloedverlies eenmaal is begonnen, zal bij drie op de vier vrouwen de vrucht binnen een week zijn geboren. Hierna zal de bloeding in de regel binnen 1 à 2 dagen over zijn. Bij één op de vier vrouwen duurt de bloeding dus langer dan een week.
 

Pijn als begin van een miskraam
Soms is buikpijn het eerste teken van een dreigende miskraam. Meestal begint dan het bloedverlies tegelijkertijd. Maar het vloeien kan ook wel eens pas uren later of een enkele keer zelfs een dag later beginnen.

Buikpijn is geen specifiek voorteken van een miskraam. Meestal is er bij buikpijn niets ergs aan de hand. Iedereen heeft er wel eens wat last van. Maar tijdens de zwangerschap kijk je vaak toch wat anders tegen buikpijn aan dan anders. Vooral wanneer die pijn onder in de buik zit. Zolang je geen bloed verliest bestaat en zolang je je nog steeds zwanger voelt, is er geen reden aan een dreigende miskraam te denken.

In driekwart van de gevallen zal de pijn bij een miskraam min of meer te vergelijken zijn met een hevige menstruatiepijn. Maar de pijn kan ook zo hevig zijn, dat ze te vergelijken is met de weeën van de bevalling.

In de medische boeken wordt vaak wat geringschattend gedacht over de mate van pijn die je tijdens een miskraam kunt hebben. Zeker wanneer de zwangerschap verder dan tien weken is gevorderd, begint die aardig op de weeën van een bevalling te lijken.


De geboorte van de vrucht
Wanneer de pijn en het bloedverlies toenemen, kun je zeggen dat de miskraam doorzet. De pijn is krampend en wordt veroorzaakt door het samentrekken van de baarmoederspier die probeert de vrucht eruit te persen. Deze fase is vaak erg pijnlijk. De pijn kan uitstralen tot in de rug of de bovenbenen en op echte weeën lijken.

Of je iets van de uitdrijving van de vrucht merkt, hangt vooral af van de grootte van de vrucht; het spreekt vanzelf dat het nogal wat uitmaakt of je een miskraam bij zes of bij twaalf weken hebt. Ook van belang is de vraag hoe lang het vruchtje al dood is voor de miskraam zich manifesteert. Want naarmate deze periode langer is, neemt ook de kans toe dat het vruchtje reeds onherkenbaar is geworden.

Het is belangrijk te weten of de vrucht, samen met de placenta en de vliezen, compleet geboren zijn. Wanneer er resten in de baarmoeder achter blijven zal het vloeien in de regel doorgaan en bestaat er een kleine kans op een baarmoederontsteking. Daarom is het belangrijk alles op te vangen, zodat de dokter of de verloskundige het kunnen bekijken.

Zelf kijken is belangrijk voor de verwerking van de miskraam

Bij een miskraam is het moeilijk je een voorstelling te maken van wat er geboren zal worden. Velen kennen de mooie kleurenfoto's uit de boeken. Zo mooi is het echter bij een miskraam nooit. Meestal is de groei van de vrucht achter gebleven bij de duur van de zwangerschap. Daarnaast is de vrucht meestal een week of langer dood. En dat betekent dat er vaak al enige weefselafbraak heeft plaatsgevonden. Toch is het in het algemeen aan te raden samen met je partner, arts of verloskundige, te kijken hoe de vrucht er uit ziet. Je kunt dat het beste doen in een bakje water. Het bloed wordt er zo afgespoeld, waarna het vruchtje, zwevend in het water, beter is te zien. Je kunt er ook een foto van maken als tastbaar 'bewijs' van de zwangerschap.

Als je in het ziekenhuis een miskraam krijgt, of daar wordt gecuretteerd, kun je vragen of je de vrucht mag zien. Het is goed om te weten dat die mogelijkheid vaak wel bestaat. Alleen blijkt in de praktijk dat je er van tevoren wel om moet vragen.


Onderzoek en begeleiding
Je mag van je huisarts, verloskundige of gynaecoloog verwachten dat ze je, naast enige betrokkenheid, voldoende informatie geven. Dat is niet alleen nodig om je voor te bereiden op hetgeen er gaat gebeuren. Maar het is ook van belang dat je weet wanneer je opnieuw moet bellen. En bovendien blijkt in de praktijk dat je, als je weet wat er gaat gebeuren, sneller kunt reageren, gemakkelijker vragen kunt stellen, beter kunt mee beslissen wanneer dat noodzakelijk is en zo beter in staat bent controle te hebben over hetgeen er gaat gebeuren. Uiteindelijk is zo de kans groter dat je de miskraam beter kunt verwerken dan wanneer je totaal onvoorbereid bent.
 

Het eerste onderzoek
Om zich een goed oordeel te kunnen vormen zal de dokter of de verloskundige een groot aantal dingen willen weten. Als hij of zij je al langer kent, zijn veel zaken uiteraard reeds bekend. Maar als er in het weekeinde een waarnemer komt, zal deze toch verscheidene vragen stellen.

Erg belangrijk is het te weten op welke datum precies de laatste menstruatie begon. Aan de hand hiervan wordt berekend hoeveel weken je zwanger bent. Ook wil men weten of de zwangerschap door middel van een test is vastgesteld en op welke datum die test is gedaan. Verder wil men iets weten over het verloop van de zwangerschap tot nu toe. Voelde je je zwanger, had je last van bepaalde klachten als gespannen borsten, misselijkheid en is er aan die klachten en het gevoel van zwanger zijn de laatste tijd iets veranderd?

Bij bloedverlies is het belangrijk te weten wanneer dit begonnen is, om hoeveel bloed het gaat, of er stolsels bij zaten en of je er iets van hebt bewaard. Verder is het van belang te vertellen of je pijn hebt, of deze te vergelijken is met de pijn die je anders ook tijdens de menstruatie hebt, of het een zeurende of krampende (weeënachtige) pijn is, of deze onder in de buik zit of juist opzij, of hoesten en diep zuchten ook buikpijn veroorzaken en of je pijn in een van je schouders hebt. De soort pijn kan een aanwijzing zijn of het om een miskraam gaat of om een buitenbaarmoederlijke zwangerschap.

En tenslotte zal de dokter of verloskundige willen weten of je je ziek voelt en of je koorts hebt. Deze vraag is belangrijk als de miskraam reeds heeft plaatsgevonden: het is een aanwijzing dat er wellicht ook sprake is van een baarmoederontsteking.
 

Het lichamelijk onderzoek
Het lichamelijk onderzoek is er op gericht vast te stellen of er inderdaad sprake is van een (dreigende) miskraam of dat het bloedverlies een andere oorzaak heeft. Een inwendig onderzoek zal daar meestal bijhoren. Als de baarmoedermond nog dicht zit spreekt men van een dreigende miskraam en bestaat de mogelijkheid dat de zwangerschap toch gewoon door zal gaan.
 

Afwachten is het beleid
Als bij het onderzoek wordt vastgesteld dat het om een dreigende miskraam gaat en andere oorzaken zijn uitgesloten, zal de huisarts of de verloskundige meestal voorstellen het natuurlijke verloop verder thuis af te wachten. Hij zal informatie geven over wat je verder kunt verwachten en een nieuwe controledatum afspreken. Ook zal hij instructies geven in welke gevallen tussentijds onderzoek nodig is of wanneer je tussentijds moet bellen. Het gebruik van speciale medicijnen is bij een dreigende miskraam niet zinvol. Hoogstens zal een pijnstiller worden voorgeschreven.

Soms is het beter niet eerst af te wachten, maar meteen een echoscopie te doen om meer zekerheid te krijgen. De huisarts en de verloskundige kunnen deze aanvragen, ook zonder je te verwijzen naar een gynaecoloog.
 

Echoscopie
Echoscopie is een onderzoekmethode waarmee een inwendig orgaan op een beeldscherm zichtbaar gemaakt kan worden. Daarbij wordt gebruik gemaakt van speciale, onhoorbare geluidsgolven. Die geluidsgolven worden door een tegen je lichaam gehouden tastkop uitgezonden en door de inwendige organen teruggekaatst. Vandaar ook de naam 'echo'scopie. De tastkop vangt de teruggekaatste geluidsgolven op en seint die via een draad door naar het echoscopie-apparaat. Daarin worden ze zo bewerkt, dat ze op een beeldscherm zichtbaar worden. Je kunt dat zelf ook bekijken. Er kan een foto van gemaakt worden, of je kunt het op een videoband meekrijgen.

Bij een echoscopie kan allereerst worden gezien of het hartje klopt. Dit is gewoonlijk al vanaf de achtste week (vier weken over tijd) zichtbaar. Een zichtbaar kloppend hartje is een teken van leven. Maar bij heel jonge zwangerschappen geeft de echoscopie vaak geen uitsluitsel of de vrucht nu wel of juist niet meer in leven is. Alles is dan nog zo klein, dat hier niets met zekerheid valt te zeggen. Het heeft daarom ook geen zin om bij een zwangerschap die korter duurt dan acht weken, bij bloedverlies een echoscopie te doen.

Daarnaast kan de grootte van de vrucht worden gemeten, om te beoordelen of de grootte overeen komt met de geschatte zwangerschapsduur. Als dit het geval is, is dat een gunstig teken.

Onderzoek met echoscopie biedt bij bloedverlies aan het begin van de zwangerschap lang niet altijd zekerheid. Tot acht weken zwangerschap is bij echoscopie niet goed te beoordelen of er al dan niet sprake is van een intacte zwangerschap met een levende vrucht. Vaak zal in dat geval om zekerheid te krijgen het onderzoek na een of twee weken herhaald moeten worden.


Naar de gynaecoloog
Als een miskraam, zoals in de meeste gevallen, duidelijk zonder complicaties lijkt te verlopen, is er geen reden voor verwijzing naar een gynaecoloog. Een curettage is dan niet nodig. Toch worden vrouwen met een miskraam steeds vaker naar de gynaecoloog verwezen. In de meeste gevallen werd er dan ook een curettage gedaan. Vaak mag betwijfeld worden of daar een medische noodzaak voor is.
 

Niet meteen curettage laten doen
Wanneer bij de echoscopie wordt gezien dat de vrucht niet (meer) leeft, heb je heel wat te verwerken. Neem daar de tijd voor en laat je niet zomaar overhalen om meteen in het ziekenhuis te blijven voor een curettage, tenzij dat natuurlijk om medische redenen strikt noodzakelijk is. Neem als het kan eerst afscheid van je zwangerschap.
 

Spontane uitdrijving of curettage?
Op de vraag wat beter is: een spontane geboorte van de vrucht afwachten of een curettage laten verrichten, is niet zomaar een antwoord te geven. Niet alleen medische overwegingen spelen hier een rol. Ook de emotionele beleving van de vrouw zelf is belangrijk. Eigenlijk zou zij zelf de beslissing moeten kunnen nemen: de natuur haar gang laten gaan of medisch ingrijpen. Maar om die beslissing te kunnen nemen moet ze goed geïnformeerd zijn over de voor- en nadelen van beide mogelijkheden. Omdat dat laatste een tijdsinvestering van de behandelaar vergt, komt het er vaak niet van en geeft de mening van de arts vaak de doorslag. Soms is de 'voorlichting' die gegeven wordt zo eenzijdig, dat je wel gek zou zijn op een spontane geboorte te wachten.
 

Medische redenen voor een curettage
Meestal verloopt een miskraam spontaan zonder complicaties en zonder dat ingrijpen medisch gezien echt nodig is. Toch zijn er enkele omstandigheden ('medische indicaties') waarbij de mogelijkheid van een curettage overwogen wordt:

* toegenomen hoeveelheid bloedverlies, duidelijk groter dan dat de vrouw tijdens een hevige menstruatie bij haarzelf gewend is,

* als het bloedverlies een week na het begin nog steeds niet over is of tenminste duidelijk aan het afnemen is,

* als de pijn hevig is of steeds maar toeneemt,

* als je er psychisch of emotioneel niet meer tegenop kunt om het spontane verloop af te wachten.

Daarnaast speelt de ervaring van de gynaecoloog een rol. Vaak zal men bij een intra-uteriene vruchtdood (vrucht leeft niet meer, maar er is nog geen bloedverlies) sneller tot een curettage besluiten, dan bij een miskraam waarbij het bloedverlies al is begonnen.
 

Vlak voor curettage nog een nieuwe echo?
Wanneer tot een curettage besloten wordt, moet éérst een echoscopie zijn gedaan om er zeker van te zijn dat de vrucht niet meer in leven is èn om de aanwezigheid van een tweede, nog levende, vrucht uit te sluiten. In twijfelgevallen, zowel medisch als emotioneel, kan een tweede echoscopie de zekerheid geven die voor de verwerking van de miskraam en de curettage nodig is.


Afscheid nemen en verwerking
Het zien van de vrucht of het kind is, voor zover het althans mogelijk is, zeer belangrijk voor de verwerking van het verlies. Het vasthouden, het tegen je aan houden, het praten tegen je kind, het zeggen dat je van hem of haar houdt, dat kan later van onschatbare waarde blijken te zijn. Gun je daar de tijd voor en vraag aan anderen ook om je die tijd te geven. Je hebt er recht op om op waardige wijze afscheid te nemen van je kind. Slechts in zeldzame gevallen zal het zo zijn dat dit echt niet mogelijk is.

Vroeger ging men er van uit dat het zien, laat staan het in de armen nemen, van een dood kind iets vreselijks voor de ouders moest zijn. Iets dat je hun besparen moest, iets dat ze niet zouden kunnen verwerken. Tegenwoordig weet men beter. Juist het niet gezien hebben, blijkt de verwerking in ongunstige zin te beïnvloeden. Dat geldt ook voor de echoscopie als duidelijk is dat het kind niet meer leeft. Ook dan is het beter de ouders de gelegenheid te geven mee te kijken, in plaats van het beeldscherm weg te draaien.

Als het kind al meer dan een week voor het ter wereld komt dood is, zal de huid door het vruchtwater zodanig kunnen zijn aangetast, dat het een naar gezicht is. Ook kun je het dan niet meer in je armen nemen, omdat de huid snel kapot gaat. Houd hier rekening mee en wacht, als er een keuzemogelijkheid bestaat, niet al te lang met het geboren laten worden.
 

Foto's
Het hebben van een tastbare herinnering in de vorm van een foto blijkt voor veel vrouwen en mannen achteraf erg belangrijk te zijn. In veel ziekenhuizen worden daarom van doodgeboren kinderen foto's gemaakt. De ouders kunnen die later meekrijgen. Als ze dat (nog) niet willen, worden de foto's bewaard, zodat ze er later altijd nog op terug kunnen komen. Ook een foto van een echoscopie kan later zeer waardevol blijken te zijn.
 

Begraven
Bij een miskraam zijn er geen wettelijke bepalingen ten aanzien van begraven en cremeren. Dat betekent dat je bij een miskraam die thuis plaatsvindt, zelf mag kiezen wat je wilt doen. Eigenlijk zou dat ook zo moeten zijn als je tijdens de miskraam in het ziekenhuis ligt, maar dat gebeurt alleen als je daartoe zelf het initiatief neemt. Regel je hieromtrent niets, dan komt de vrucht bij het ziekenhuisafval terecht dat verbrand wordt. Ook als de vrucht eerst wordt onderzocht, gebeurt dit.

Als het vruchtje niet spontaan geboren kan worden, maar door middel van een curettage wordt gehaald, ontstaan er meestal zoveel beschadigingen dat men je niet zal toestaan het te bekijken, laat staan het ter begraving mee te nemen. Wellicht is de gynaecoloog echter bereid de curettage zo uit te voeren dat er zo min mogelijk beschadigingen optreden.

Overigens is het bij miskramen vaak zo, dat de vrucht al weken vóór de miskraam is overleden. Meestal is het natuurlijke afbraakproces dan al zo ver gevorderd, dat er nog maar weinig van over is.
 

Rouwrituelen
Rouw beleven is een onderdeel van het verwerken. Rouwrituelen, zoals een begrafenis, kunnen daarbij helpen. Niet alleen voor de betrokkenen zèlf, maar ook voor anderen, die daaraan mee kunnen doen, of voor wie de rouw althans een vorm krijgt die begrijpelijk is. Sommige vrouwen creëerden hun eigen rouwrituelen.


Reacties van de omgeving
De reacties uit je omgeving kunnen sterk verschillen en zeggen uiteraard vooral iets over degene die ze uit. Gemiddeld genomen mag je er vanuit gaan dat de helft van de reacties vanuit de omgeving tegenvallen. Prima: vriendin die het verhaal wil horen, nieuwsgierig is naar het uiterlijk van het kindje en met 'domme' vragen komt, dus haar eigen onzekerheid naar voren brengt. Mensen die een kaartje sturen en met je meeleven, die opbellen en met jou verdrietig zijn. Een vriend die op bezoek komt, er eerst niet en uiteindelijk toch over durft te beginnen. Kortom: prima is als mensen eerlijk en uit zichzelf een reactie geven, het geeft niet hoe die verwoord is. Dat mensen hun gevoel laten zien en willen praten over jouw kind.

Maar reacties kunnen ook pijnlijk zijn, zoals van mensen die wel langskomen, maar dan alleen praten over andere dingen en nog even zeggen dat je sterk moet zijn, dat de Here het zo gewild heeft of dat je nog heel veel kinderen kunt krijgen. Of mensen die jouw verdriet bagatelliseren door met verhalen van anderen te komen ('mijn nicht heeft een vriendin en die heeft al zes miskramen gehad en daarna tien kinderen gekregen).


Rouwen na een miskraam
Een miskraam is voor de meeste vrouwen (en hun partner) een zeer ingrijpende gebeurtenis, waarna een periode volgt die alle kenmerken van een echt rouwproces kan vertonen. Grofweg bestaat die uit een opeenvolging van ongeloof, ontkenning, opstandigheid en kwaadheid tot aan wanhoop en verdriet. Daarbij kan zich een periode met een echte depressie aandienen met verschijnselen als slechte eetlust, gewichtsverlies (soms juist gewichtstoename) en slapeloosheid. Regelmatig terugkerende gedachten over schuld, minderwaardigheidsgevoelens, dingen die verkeerd gedaan zijn of juist nagelaten werden, kunnen daarbij voorkomen. Tenslotte volgt de acceptatie en de terugkeer naar het dagelijkse leven. Bij meer dan de helft van de vrouwen duurt het minstens een jaar voordat het verlies is geaccepteerd en verwerkt.

Bij een miskraam spelen enkele bijzondere omstandigheden mee, die het rouwproces moeilijker kunnen maken. Een van de belangrijkste hiervan is wellicht het gegeven dat je rouwt om iemand die je niet goed hebt gekend en aan wie je weinig of geen tastbare herinneringen hebt. En doordat het kind voor de mensen in je omgeving onbekend is, sta je in het verlies ook min of meer alleen. Zij kunnen je zelfs de indruk geven dat je geen recht hebt op een volwaardig rouwproces.

Daarnaast kan het feit dat het kind nog een deel van jezelf was, een gevoel van innerlijke leegte achterlaten. Drie op de vier vrouwen hebben hier (erg) veel last van. En tot slot kan het gevoel ontstaan dat je als vrouw gefaald hebt omdat je de zwangerschap niet tot een goed eind hebt kunnen brengen. Dit leidt vaak tot gevoelens over schuld, nutteloosheid en minderwaardigheid.


Moeilijke data
Bepaalde data die verband houden met de miskraam of de geboorte kunnen erg lang belangrijk zijn en herinneringen oproepen. Dat kan een bepaalde dag in de week of de maand zijn of een bepaald tijdstip op de dag. Ook kan de zwangerschap in gedachten nog tot aan de uitgerekende datum doorgaan.

Vooral de dag dat je bent uitgerekend is een dag die je met lege handen doorbrengt. Bij veel vrouwen gaat dat nog jaren lang zo door. Het is als een verjaardag waarop niemand langs komt en die iedereen vergeten is.
 

Gemis
Een miskraam of doodgeboorte is een plotseling einde, niet alleen aan de zwangerschap, maar ook aan een manier van leven, aan de contacten die je als zwangere hebt en aan de dromen en toekomstverwachtingen. Je staat ineens middenin een groot verdriet en mist die 'roze' wereld.

Soms hoor je er op bepaalde punten niet eens meer bij. Je hoort niet meer bij de zwangeren, maar ook niet bij de jonge moeders. Je omgeving sluit je buiten. Uit angst dat je er niet tegen zou kunnen, gaan anderen fluisteren als ze het over hun kinderen hebben, wordt jou niet verteld dat iemand zwanger is, en krijg je geen babyfoto's te zien.

Na een bevalling komen diverse instanties in het geweer. Er is kraamzorg, er is een nacontrole, de wijkverpleegkundige komt langs en je krijgt een oproep voor het zuigelingenbureau. Na een miskraam is alles zomaar over en sta je voor een diep gat.


Schuld- en faalgevoelens
Gevoelens van schuld of van falen komen na een miskraam of doodgeboorte erg vaak voor. Het is menselijk om te zoeken naar een oorzaak. En als medici niet duidelijk een oorzaak kunnen aanwijzen (hetgeen meestal het geval is), zoek je de oorzaak bij jezelf. Je hebt iets verkeerds gedaan, of je hebt juist iets belangrijks nagelaten. Je omgeving doet daar dan soms nog een schepje bovenop door je gevraagd of ongevraagd op oorzaken te wijzen.