|
.
Anatomie van de wervelkolom
Klik op het plaatje voor een grotere versie
De wervelkolom bestaat uit 7 nekwervels, 12 borstwervels, 5 lendenwervels en het heiligbeen. Tussen twee wervellichamen ligt telkens een tussenwervelschijf, en deze 23 schijven verhogen de elasticiteit en de bewegingsmogelijkheden van de wervelkolom. Hoewel een hernia theoretisch van iedere tussenwervelschijf kan voorkomen, zijn voor de praktijk alleen de drie onderste tussenwervelschijven van belang.
Karakteristieke pijnuitstraling in het been.De meeste hernia's komen voor op de onderste drie niveau. De hernia drukt aan de linkerkant op de uittredende zenuwwortel L5. Elke zenuwwortel verzorgt een eigen huidgebied.
De meest voorkomende hernia's liggen tussen de 4e en de 5e en tussen de 5e lendenwervel en het heiligbeen. Op deze niveaus treden 90% van alle hernia's op, de overige 10% zitten een etage hoger. De tussenwervelschijf bestaat uit een elastische kern die omgeven is door een vezelige ring. De achterkant van het wervelkanaal wordt gevormd door de wervelbogen die in een doornuitsteeksel uitlopen, en waartussen een stevig band is uitgespannen. In het wervelkanaal bevindt zich het ruggenmerg dat echter niet verder reikt dan de eerste lendenwervel. Onder dit niveau zijn er alleen nog zenuwwortels die in het wervelkanaal verlopen, en waarvan er telkens een links en een rechts tussen twee wervels door het wervelkanaal verlaten.
Wat is een hernia?
Een hernia (Hernia Nuclei Pulposi oftewel HNP) is een uitstulping van de tussenwervelschijf, die tegen een zenuwwortel drukt. Daardoor raakt deze zenuw geïrriteerd en zal pijn geven. Deze pijn treedt specifiek op in het verloop van de zenuw en gaat vaak gepaard met tintelingen en soms zelfs uitval van het gevoel of de spierfunctie..
Hernia operaties horen tot de meest frequent door neurochirurgen uitgevoerde ingrepen. Van de bijna 11.000 die er elk jaar in Nederland worden gedaan nemen de neurochirurgen er ruim 9000 voor hun rekening. Veel vaker nog worden neurochirurgen met het probleem van de rugpijn geconfronteerd. Het is niet duidelijk of rugpijn als het gevolg van een hernia beschouwd moet worden. Vroeger ging men daar altijd van uit, tegenwoordig gelooft men dat slijtage van een tussenwervelschijf wel een rol kan spelen bij het ontstaan van rugpijn. Een hernia kan echter optreden zonder rugpijn. De typische klacht van een hernia is pijn in één been
Gelukkig is bij slechts 5% van de mensen met acute rugpijn er sprake van een HNP. Ook de genezingskans van een HNP is hoog. Van elke 3 mensen met een hernia genezen er 2 zonder dat een operatie noodzakelijk is. Omdat nogal wat patiënten na een operatie last blijven houden van de rug, zijn de laatste jaren nieuwe operaties bedacht om het succes te vergroten, zoal wegspuiten met een enzym (chymopapaïne), opereren met een kijkertje en wegbranden met de laser. Helaas blijken al deze methoden toch duidelijk minder succesvol te zijn.
Vaak zien we na een aanvankelijk geslaagde herniaoperatie, dat de discus inzakt (de kern is er tenslotte uitgehaald). Hierdoor kan de uittredeplaats van de zenuw uit het wervelkanaal beklemd raken, met opnieuw pijnklachten als gevolg. Wanneer dit optreedt kan er een reden zijn om de hoogte van de tussenwervelschijf weer te herstellen. Een dergelijke operatie noemen we een spondylodese.
http://www.orthopaedie.nl/
Hoe kom ik aan een hernia?
Slijtage of degeneratie van een tussenwervelschijf is een normaal proces dat bij iedereen in meerdere of mindere mate plaatsvindt. Vaak komen rugklachten of hernia's in bepaalde families wat meer voor. Zwaar werk met veel bukken en tillen kan wel meer rugklachten geven, maar het ontstaan van een hernia wordt er niet door veroorzaakt. Hernia's komen even vaak voor bij mensen met licht en zwaar werk. Opvallend is dat rugoperaties bij rokers veel vaker nodig zijn en ook nog tot slechtere resultaten leiden dan bij niet-rokers.
Bij de degeneratie kan de tussenwervelschijf gaan uitpuilen, er kan echter ook een scheur in de vezelring optreden. Hier doorheen kunnen stukken uit de kern naar voren gedrukt worden in de richting van het wervelkanaal. Meestal scheurt de ring op de zwakste plek, en dat is precies waar de zenuwwortel het wervelkanaal verlaat. Iedereen kan een hernia krijgen, en waarom dit bij de een wel en bij de ander niet gebeurt is niet bekend. Wel zie je hernia's iets vaker in bepaalde families optreden.
Meestal gaan rugklachten aan het optreden van een hernia vooraf. Heel veel patiënten hebben wel eens een spitaanval gehad. De verschijnselen van de hernia bestaan echter uit pijn die in het been uitstraalt, eventueel met een doof of prikkelend gevoel. Deze pijn treedt op in het verzorgingsgebied van de zenuw waarop de druk wordt uitgeoefend. Druk op de zenuw kan een verlies van functie van de zenuw betekenen.
De functie van de zenuw is tweeledig: de zenuw verzorgt de spieren, maar ook een huidgebied. Iedere zenuw heeft zijn "eigen" spier en huidgebied. De stoornissen die kunnen optreden kunnen bestaan uit verlammingsverschijnselen van een of meer spieren, of een prikkelend dan wel doof gevoel. Omdat bij hoesten, niezen en persen (HNP) de druk in het wervelkanaal wordt verhoogd, dus ook de op de zenuwwortel, kan de pijnuitstraling toenemen. Uit de beschrijving van de pijnuitstraling en uit de bij onderzoek eventueel vastgestelde uitval is al vaak te zien om welke zenuw het gaat.
Bron: www.neurochirurgie-zwolle.nl/
Diagnose hernia
Om aan te tonen dat de pijn in het been inderdaad veroorzaakt wordt door het uitstulpen van de tussenwervelschijf moet verder onderzoek gebeuren.
Er zijn 3 soorten onderzoek die hiervoor in aanmerking komen:
1. CT scan
Wanneer de diagnose duidelijk is en de patiënten niet te dik zijn kan dit onderzoek voldoende anatomische informatie verschaffen. Langzamerhand vindt men echter dat het niet meer aan de "eisen van de tijd" voldoet.
CT Scanner
2. Contrastonderzoek
van het wervelkanaal (caudagrafie), eventueel aangevuld met een ct scan. Dit onderzoek wordt in bepaalde gevallen nog wel gedaan en geeft in het bijzonder veel informatie over de botstructuren.
3. MRI
Dit onderzoek wordt steeds meer en beter beschikbaar en heeft de CT-scan en de caudagrafie reeds grotendeels verdrongen. Voordeel is vooral de afbeelding in drie richtingen en het zichtbaar maken van de tussenwervelschijf zelf op een manier die iets zegt over de slijtage daarvan. MRI is minder goed in staat om botstructuren af te beelden.
MRI Scanner
Bron: www.neurochirurgie-zwolle.nl
De "traditonele" herniaoperatie
Niet iedere hernia hoeft geopereerd te worden. Voorop moet staan dat de patiënt klachten moet hebben die door de hernia kunnen worden verklaard. Als dat het geval is dan is nog maar voor 1 op de 7 patiënten operatie aangewezen. Bij het leeuwendeel van de patiënten verdwijnen de klachten vanzelf, ondersteund met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers. Zo langzamerhand is duidelijk geworden dat een rustkuur (10 tot 14 dagen platte bedrust) geen bijdrage levert tot een eventueel herstel. Vanwege het gunstige natuurlijk beloop van een hernia moet men dus niet te snel besluiten tot operatie. Een operatie, hoe weinig ingrijpend die ook kan zijn, beschadigt de rug. Dit moet niet nodeloos gebeuren, want ook de afwijking op de foto kan vanzelf verdwijnen. Het tijdstip van operatie hangt in grote mate af van de ernst van de pijn. In het algemeen houdt men aan niet eerder dan na 6 weken te opereren, tenzij er spoed vereist is (zie verderop). Vallen de pijnklachten wel mee dan wordt vaak langer afgewacht. Dan nog is het zo dat in de meeste gevallen (ongeveer 70%) met fysiotherapie, gedoseerde rust en pijnstillers de herniaklachten over gaan. Wanneer de klachten blijven bestaan, zal men in het algemeen toch wel binnen 6 maanden adviseren te opereren, omdat gebleken is dat het herstel bij lang wachten ook langer kan duren.
Het is van groot belang dat aan de patiënt in de acute fase van een hernia wordt uitgelegd dat het “natuurlijke beloop” meestal gunstig is. Weliswaar kan dat betekenen dat er enkele weken heftige pijnklachten ( eventueel ook met krachts- en gevoelsvermindering) bestaan, maar in de meeste gevallen gaat dat in de loop van enkele weken voorbij (vaak zijn in die fase pijnstillers nodig). Operatieve behandeling is dus meestal niet nodig. Doordat patiënten tegenwoordig in toenemende mate geneigd zijn naar eigen inzicht onderzoek (MRI) en behandeling in gang te zetten, eventueel daarbij gesteund door zogenaamde “wachtlijstbemiddeling”, bestaat het risico dat al in de acute fase van een hernia (dat is binnen 4 tot 8 weken na het ontstaan van de (pijn)klachten) operatie wordt voorgesteld. Vaak worden dergelijke operaties in een privé kliniek aangeboden, waar ten behoeve van de bedrijfsvoering commerciële belangen een grote rol spelen. Er bestaat een reëel risico dat, nog voor de patiënt van het gunstige natuurlijke beloop heeft kunnen profiteren, een operatieve behandeling wordt uitgevoerd. Dergelijke ontwikkelingen leiden niet alleen tot een ongewenste toename van het aantal herniaoperaties, maar bovendien ook tot sterke stijging van de kosten van de gezondheidszorg. Bovenal wordt de patiënt op deze wijze blootgesteld aan de risico’s van een operatie die mogelijk niet noodzakelijk is!
Er zijn twee soorten operatie-indicaties:
1. Absolute operatie-indicatie. Hiermee wordt bedoeld dat er ernstige of snel opgetreden uitvalsverschijnselen zijn van de zenuw of een groep zenuwen. Bijvoorbeeld bij ernstige verlammingsverschijnselen van spiergroepen van de benen, of bij verlies van controle over de urineblaas, dit laatste ten gevolge van beknelling van de cauda.
2. Relatieve operatie-indicatie. Dat is het geval als de patiënt zo veel last heeft van pijn, dat hij/zij hierdoor niet meer goed kan functioneren. Het (subjectieve) klachtenpatroon geeft dan de doorslag, omdat het de patiënt zelf is die aan geeft "dat het zo niet verder kan". In de meerderheid van de gevallen dat wordt overgegaan tot operatie van een hernia gaat het om patiënten die kampen met aanhoudende en/of onverdraaglijke pijn in het been.
De hernia operatie wordt meestal uitgevoerd onder volledige narcose, hoewel de ingreep ook nogal eens onder "plaatselijke" verdoving (ruggenprik) wordt verricht. De keuze hangt sterk af van de persoonlijke voorkeur van de neurochirurg die de operatie zal verrichten. De patiënt ligt tijdens de ingreep in knie-elleboog houding (salaam-houding), op de buik, of in zijligging.
Midden boven de wervelkolom, precies boven de plaats waar de hernia zit, wordt in de lengterichting een huidsnee van voldoende lengte gemaakt. Daaronder worden de lange rugspieren losgemaakt van het doornuitsteeksel en de boog van de ruggenwervel, en naar opzij geschoven. Daardoor wordt de weefselband zichtbaar die tussen de twee aan elkaar grenzende wervelbogen zit. Deze band wordt ingesneden en gedeeltelijk verwijderd, zodat de operateur toegang krijgt tot de inhoud van het wervelkanaal. Hier bevinden zich de zenuwwortels en ook de hernia. Vervolgens worden de hernia en de beknelde zenuwwortel opgezocht. Meestal bevindt de uitstulping zich onder de zenuwwortel, soms ligt er ook een afgebrokkeld stuk van de tussenwervelschijf los in het wervelkanaal. Deze wordt verwijderd en de uitpuiling onder de zenuwwortel wordt weggenomen. Hierna wordt, via een opening die in de tussenwervelschijf wordt gemaakt, het binnenste deel van de tussenwervelschijf zo goed mogelijk verwijderd. Dit wordt gedaan om de kans op hernieuwde uitpuiling (een zogenaamd "recidief") van de tussenwervelschijf zo klein mogelijk te maken.
Na de operatie gaat de patiënt naar de uitslaapkamer om bij te komen uit de narcose. De eerste uren na de operatie moet hij/zij plat op de rug blijven liggen. De pijn in het been is meestal direct na de operatie verdwenen of reeds aanzienlijk afgenomen. Rond de 3e dag na de operatie is er vaak een kortstondige terugkeer van de uitstralingspijn. Dit is het gevolg van zwelling van het weefsel in het gebied waar de operatie heeft plaatsgevonden. Deze napijn is na een paar dagen weer verdwenen. Het dove gevoel voelt men vaak sterker dan voor de operatie, omdat de pijn immers weg is. Vaak verdwijnt ook de doofheid, maar dat is nooit van tevoren te voorspellen. Ook verlammingsverschijnselen verbeteren vaak na operatie, maar helaas niet altijd. Rugklachten kunnen eveneens verdwijnen, maar over het algemeen heeft operatie daarop weinig invloed. Rugpijn alleen (zonder verschijnselen van zenuwwortel prikkeling) is dan ook vrijwel nooit een indicatie om over te gaan tot operatie, ook al omdat daar andere oorzaken aan ten grondslag kunnen liggen.
Operatierisico's
Zoals bij elke operatie zijn er ook bij de herniaoperatie zekere risico's. De kans dat die optreden is echter zeer gering. De hernia operatie is voor een neurochirurg een "routineoperatie", die jaarlijks vele tientallen malen wordt uitgevoerd. Desalniettemin kan er altijd toename van de uitvalsverschijnselen (verlamming, gevoelsverlies) optreden, meestal ten gevolge van het moeten manipuleren aan een zenuwwortel die lang in de knel heeft gezeten. Een ontsteking van de wond of van de tussenwervelruimte komt een enkele keer voor, en ook nabloeding in het operatiegebied kan optreden. Soms ontstaat er door het manipuleren een gaatje in de durale zak of in het vlies dat rondom de zenuwwortel zit. Daarlangs kan dan lekkage van "hersenvocht" optreden. Als dat het geval is dient de patiënt na de operatie 5 dagen platte bedrust te houden, zodat het lichaam er voor kan zorgen dat het lekje dichtgroeit. Na die 5 dagen kan dan pas worden gestart met het mobiliseren, zodat het bij deze patiënten een paar dagen extra kost voordat ze voldoende in de benen zijn om weer naar huis te kunnen.
Het volksgeloof wil dat veel patiënten na een herniaoperatie voor de rest van hun leven in een rolstoel belanden. De kans daarop is echter nihil.
Bron: http://www.nvvn.org
Adviezen na een hernia operatie
1 Extra aandacht voor uw houding.
Uw herniaoperatie is achter de rug. En natuurlijk wilt u het alledaagse leven weer snel oppakken. Het kost echter tijd om volledig van de ingreep te herstellen. Factoren als uw lichamelijke conditie, leeftijd en eventueel eerdere operaties aan uw wervelkolom of bewegingsapparaat zijn uiteraard van invloed op uw herstel. Het is zeker belangrijk om, vooral in de eerste zes weken, te letten op uw houding en de bewegingen die u maakt. Bij een microherniaoperatie kan een aantal activiteiten eerder worden opgepakt dan bij een standaardherniaoperatie. Fietsen, zwemmen en autorijden kunnen doorgaans na 2 â 3 weken weer hervat worden.
In overleg met uw specialist of uw fysiotherapeut kunt u de aanwijzingen eventueel meer toespitsen op uw persoonlijke situatie.
2. Algemene adviezen.
1. In de herstelperiode is het belangrijker dan ooit om de signalen van uw lichaam serieus te nemen. In de eerste 4 tot 6 weken is pijn in uw rug een goede graadmeter voor wat u wél kunt en wanneer u te veel van uw lichaam vraagt.
2. Neem de eerste 4 tot 6 weken regelmatig rust door te gaan liggen. Wissel activiteiten en houding af.
3. Voer uw algemene conditie stapsgewijs op door wandelen of fietsen op een hometrainer. Na 4 tot 6 weken kunt u een stukje buiten gaan fietsen of zwemmen. Korte afstanden kunt u het beste lopend afleggen.
4. Blijf niet langere tijd in dezelfde houding voorover, gebogen of gedraaid zitten. Het is goed om uw houding regelmatig af te wisselen.
5. Seks hoeft niet gemeden te worden. Vermijd wel houdingen die niet prettig aanvoelen
3. Zitten
1. Zitten is belastend voor de rug. Houd daarom een goede zithouding aan. Dat is het makkelijkst op een stoel met een hoge, licht achterover hellende rugleuning en met steun in de lendenen. De stoel moet hoog genoeg zijn om recht te kunnen zitten met de voeten bij de grond. Een tuinstoel die verstelbaar is in vijf standen voldoet meestal goed.
2. Probeer ontspannen te zitten zonder onderuit te zakken, eventueel met ondersteuning in de lendenen. Houd de rug iets hol als u zit en ondersteun de rugholte met een kussen.
3. Ga regelmatig even lopen. Blijf in de eerste 4 tot 6 weken niet langer dan 20 minuten achter elkaar zitten.
4. Vervoer
1. U kunt gedurende de eerste 4 tot 6 weken als passagier mee in de auto, al is het niet ideaal. Een ritje van een half uur is het maximum. En ga in elk geval niet zelf achter het stuur zitten.
2. Instappen in de auto vereist een aparte techniek. Verlicht de druk op uw rug en steun zoveel mogelijk op uw armen terwijl u recht naar achter gaat zitten. U zit dan als het ware zijwaarts op de autostoel, met uw benen buitenboord. Draai daarna uw romp en benen als één geheel naar binnen, houd hierbij uw benen tegen elkaar.
3. Met het openbaar vervoer reizen zit er de eerste 6 weken niet in. Wachten op tram, trein of bus en zitten op de veelal krappe stoelen en banken is nog niet weggelegd voor iemand die net een herniaoperatie heeft ondergaan.
4. Laat de fiets nog even staan. Wél is het goed in de eerste 4 tot 6 weken om aan uw conditie te werken op een hometrainer. Let u hierbij op dat u rechtop zit.
5. Tillen & voorwerpen oppakken
Til geen dingen op voordat u met uw fysiotherapeut de juiste techniek heeft doorgenomen. Zeker nu komt het aan op verstandig tillen. In de eerste 4 tot 6 weken kunt u alleen voorwerpen tot een à anderhalve kilo tillen. Ongeveer een pak suiker dus, niet meer. Geleidelijk aan kunt u het gewicht opvoeren. Tilt u vaak, meer dan een paar keer per uur; ga dan niet verder dan 15 kilo. Tilt u maar een paar keer per dag, houd dan de grens van maximaal 25 kilo aan, ook al is uw rug volledig hersteld.
Algemene aandachtspunten bij bukken en tillen:
1. Til rustig.
2. Til de last zo dicht mogelijk bij het lichaam.
3. Til niet boven schouderhoogte.
4. Vermijd een maximaal voorovergebogen houding van de romp.
5. Vermijd draaien en zijwaarts buigen van de romp
6. Til met twee handen.
Voorwerpen oppakken
Pak alleen met steun van een goed verankerd voorwerp iets op. Doe dit vanuit de benen met gestrekte rug. Let op dat u daarbij niet naar voren, zijwaarts of naar achteren reikt.
Houd de schouders boven de heupen zodat uw rug recht blijft en houd de arm naast uw lichaam. Een last te ver van uw lichaam oppakken is slecht voor uw rug.
7. Huishouden
De eerste 4 tot 6 weken bent u nog niet klaar voor huishoudelijke activiteiten. Stofzuigen, bedden verschonen, dweilen, ramen lappen, laat 't allemaal aan anderen over. Na de herstelperiode kunt u weer rustig beginnen met lichte huishoudelijke activiteiten, maar met aandacht voor houding en bewegingen. Van uw fysiotherapeut leert u de juiste technieken om uw rug minder te belasten.
8. Zwemmen / Sporten / Werk / Medicatie
Zwemmen
Na 4 tot 6 weken kunt u zelfstandig gaan zwemmen. Begin rustig en bouw geleidelijk op. Rugzwemmen is over het algemeen minder belastend dan borstzwemmen. Vlinderslag wordt afgeraden.
Sporten
Tot de eerste poliklinische controle bij de specialist mag u niet sporten. In het vervolgtraject van de revalidatie kunt u in overleg met de fysiotherapeut met sportactiviteiten beginnen.
Werk
Tot de eerste poliklinische controle bij de specialist mag u niet werken. Bij de eerste controle, doorgaans 6 weken na de operatie, overlegt u met de specialist en de bedrijfsarts over wanneer en hoe u weer aan het werk kunt gaan.
Pijn medicatie
Een onderdeel van het genezingsproces is pijnmedicatie. Dit gebeurt alleen in overleg met de arts. Heeft u nog vragen. Bespreek gerust al uw vragen met uw fysiotherapeut. Ook als u onzeker bent of u bepaalde activiteiten wel of niet kunt doen. Neem de tijd voor uw herstel en probeer zo bewust mogelijk om te gaan met uw houding en bewegingen. Uw lichaam is belangrijk genoeg.
Bron:
MTCHuizen
Bedrust bij herniapatienten
Geen bedrustkuren bij behandeling van HNP. Een HNP wordt doorgaans eerst behandeld met conservatieve therapie gericht op pijnbestrijding en behoud of herstel van functioneren. Patiënten wordt geadviseerd zoveel mogelijk door te gaan met de normale dagelijkse activiteiten. Bedrustkuren hebben geen meerwaarde tegenover een afwachtend beleid waarbij patiënten ambulant blijven. Bij verdenking op een cauda-equina-syndroom (verschijnselen zoals uitval, pijn en spierzwakte bij compressie van het onderste uiteinde van het ruggenmerg), bij een progressieve parese (spierzwakte) en wanneer conservatieve behandeling niet aanslaat, kan een operatie uitkomst bieden. De kans op complicaties bij een operatie is gering. Een alternatief voor een operatie is chemonucleolyse (inspuiten van een enzym in de tussenwervelschijf). Deze behandelvorm geeft op de lange termijn (meer dan een jaar) vergelijkbare resultaten. Op de korte termijn lijkt operatieve decompressie iets effectiever. In Nederland wordt chemonucleolyse relatief weinig toegepast.
Minder ziekenhuisopnamen bij HNP
Voor mannen en vrouwen is na 1992 het aantal ontslagdiagnosen met HNP als hoofddiagnose afgenomen (zie figuur 1). Voor de afname van het aantal ontslagdiagnosen met HNP zijn een aantal verklaringen te geven, maar deze zijn alle speculatief. Mogelijk zijn er minder verwijzingen naar het ziekenhuis, minder klinische bedrustkuren of worden er minder operaties bij HNP uitgevoerd.
In 2000 werden 12.203 ontslagdiagnosen (6.740 mannen en 5.463 vrouwen) geregistreerd met als hoofddiagnose HNP
Bedrust kan schadelijk zijn voor acute lage rugpijn en het werkt niet. Ook voor chronische rugpijn zijn geen bewijzen te vinden dat liggen baat heeft. Dit is te lezen in het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde. Zes epidemiologen en huisartsen deden onderzoek naar niet-operatieve behandelingen van acute en chronische rugpijn en hun effectiviteit.
Het voorschrijven van bedrust pasten artsen vaak toe als middel tegen rugklachten, sommige artsen schrijven nog steeds strikte bedrust voor. Vorig jaar kwamen Maastrichtse neurologen en de Gezondheidsraad tot de conclusie dat respectievelijk bij ischias (snerpende pijn in rug en benen) en hernia bedrust niet het juiste middel was.
De onderzoekers melden dat beweging en ontstekingsremmers helpen bij acute lage rugpijn. Specifieke oefeningen blijken net als bedrust ineffectief. Bij chronische rugpijn, met een klachtenperiode van drie maanden of meer, hebben de onderzoekers geen bewijs vinden voor het nut van bedrust. Waardevol zijn oefentherapie, voorlichting en aanpassingen.
De onderzoekers vinden dat meer onderzoek naar de effectiviteit van toegepaste behandelingen gewenst is. Dit adviseerde eerder al de Raad voor de Volksgezondheid.
Bron: http://www.rivm.nl/
 |
